Forskerkonferansen 2013: Hva virker for hvem i hvilke situasjoner og på hvilken måte?

Realistevaluering kan gi ny og mer praksisnær kunnskap om hvilke pasientopplæringstiltak som virker for hvilke pasienter i hvilke situasjoner og på hvilken måte. Pasientenes kontekst er avgjørende for effekten av et tiltak.

Tankegangen bak såkalt realistevaluering (fra engelsk realist evaluation) der kontekst står sentralt, kan være nyttig både for dem som forsker på pasientopplæring, og dem som jobber med pasientopplæring i praksis.

– For forskere er realistevaluering noe man kan jobbe systematisk med for å finne sammenhenger. For dem som jobber med pasientopplæring i praksis, kan det være nyttig å tenke gjennom hvorfor de gjør det de gjør, og hva av det de gjør som kan virke for hvem i hvilken situasjon, sier professor Aslak Steinsbekk fra Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU.

Forskningen har hatt for liten overføringsverdi til praksis

På den nasjonale forskerkonferansen i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse (NK LMH) i høst, ga Steinsbekk konferansedeltakerne en god innføring i hva realistevaluering kan tilføre lærings- og mestringsfeltet og pasient- og pårørendeopplæringsfeltet utover det evaluering og forskning kan.

Bakgrunnen for at han interesserer seg for realistevaluering, er erkjennelsen av at dagens forskning på pasientopplæring kan sies å ha hatt liten overføringsverdi til praksis.

Han mener det kan være flere grunner til dette, alt fra at mange klinikere ikke har lett tilgang på forskning, til at forskningen ikke har vært relevant. En annen vinkling, som var det han ville belyse på konferansen, er at det til dels ligger feil fokus i forskningen som er gjort – at konteksten har vært utelatt.

Og det er her realistevalueringen kommer inn i bildet.

Konteksten må med

Når forskere bruker realistevaluering for å finne ut om et sosialt program slik som et gruppebasert pasientopplæringstilbud, har effekt eller ikke, blir spørsmålet «Hva virker for hvem i hvilke situasjoner og på hvilken måte?», framfor å spørre «Virker tilbudet?» slik man ofte gjør i forskningsstudier.

Det finnes ikke ett svar på spørsmålet, men mange. Nøkkelen til svarene ligger i å finne mekanismene som fører til et bestemt resultat hos den enkelte deltaker, og å ta hensyn til deltakernes kontekst. Konteksten påvirker nemlig hva slags resultat mekanismen får. Det er hovedpoenget i realistevaluering (se faktaboks og figur).

– Gruppebaserte pasientopplæringstilbud kan for eksempel holdes for personer som har samme sykdom eller diagnose, er av samme kjønn eller er i samme aldersgruppe, og det i seg selv er kontekster. Man kan også gå inn på den enkelte pasient og se om de for eksempel har pårørende eller ikke, om de tidligere har vært fysisk aktive eller ikke, og så videre, forklarer Steinsbekk.

– Hvor detaljert man går til verks når det gjelder konteksten, avhenger av hva man ser på. Det kan være forskjell på å studere et nasjonalt program og et lokalt pasientopplæringstilbud. Hva man velger å se på, er avhengig av behovet til den som skal ha svaret, utdyper han.

Må sette opp teorier om mekanismer

Forskere som bruker realistevaluering, må sette opp teorier om mekanismene som kan forklare resultatene eller effektene de observerer hos for eksempel pasienter som deltar i et opplæringstilbud for å endre helseatferd (se tabell). Disse teoriene må forskerne så undersøke i ulike kontekster, slik at de kan bekrefte eller avkrefte teoriene og komme fram til i hvilke situasjoner (kontekster) ulike opplæringstilbud eventuelt virker.

– Det er altså fokuset på å se mekanisme og kontekst i sammenheng som er avgjørende, presiserer Steinsbekk.

Han forklarer at man finner mekanismene i et sosialt program ved å spørre «Hva er det ved programmet som fører til endring?».

– Da er det viktig at man ikke tenker at det er tiltaket i seg selv som fører til endring. Det er deltakernes reaksjon på tiltaket som er mekanismen, og som er det som skaper forandring, påpeker han.

Eksempel på kontekster, mekanismer og resultater for pasientopplæringsprogram der målet er endret helseatferd:

Mulige kontekster (K)	Mulige mekanismer (M)	Mulige resultater/effekter (R)
Personer som har fått kronisk sykdom, og som ikke har vært i kontakt med andre med samme sykdom/i samme situasjon	– sammenlikner seg med andre – ser at andre har det verre – opplever mening og sammenheng	Blir motivert til å prøve ut nye måter å håndtere sykdommen på
Person som har fått diabetes eller kroniske sykdom som ikke har vært vant til å røre på seg	Opplever mestringsfølelse av å gå tur/ trene	Fortsetter å gå tur/trene jevnlig

Gir mer kunnskap

Steinsbekk mener realistevaluering både er en viktig tankegang og et veldig nyttig verktøy for å systematisk undersøke og forstå mer av det som skjer når pasienter og pårørende deltar på opplæringstilbud.

I forskningsgruppa hans ved NTNU bruker de ikke selve metodikken til realistevaluering, men de har samme tankegang i arbeidet sitt.

– Det vi gjør, likner ganske mye på realistevaluering. Vi ser på ulike tiltak på flere ulike måter. Vi bruker både kvantitative forskningsmetoder med randomiserte kontrollerte forskingsstudier, og kvalitative forskningsmetoder der vi observerer deltakere og intervjuer dem både enkeltvis og i grupper. Slik prøver vi å finne ut hva som virker for hvem i hvilken situasjon og på hvilken måte, sier han.

– Man kan finne mekanismene og kontekstene som er i spill, uten at det nødvendigvis er realistevaluering per definisjon. Det viktige er at både vi som forskere og de som jobber i praksis, tenker gjennom hva som kan virke for hvem i hvilken situasjon, utdyper han.

Steinsbekk understeker at randomiserte kontrollerte forskingsstudier, der man ser på effekt hos deltakere som er tilfeldig fordelt i en kontrollgruppe og en tiltaksgruppe, uten å ta hensyn til kontekst, fortsatt er det som best kan dokumentere at noe har effekt. Slik forskning har også høyest status innen medisinsk forskning, og er dermed viktig å gjøre innenfor pasient- og pårørendeopplæring for å bli tatt på alvor.

Se også

• Steinsbekk presenterte sitt arbeid på NK LMHs forskerkonferanse 14. november.
  Last ned hans presentasjon (pdf).
• Nyhetssak om forskerkonferansen.
  Der kan du også laste ned flere presentasjoner fra konferansen og se lenker til intervju med andre forskere.

 

Tekst og foto: Norunn K. Torheim