Fra medikamenter til mestring

Spor av mestring · EP 08 Fra medikamenter til mestring

Les episoden her

[Jingle/Intro]

– Hvordan kan helsetjenesten legge til rette for læring og mestring og økt helsekompetanse? Mestring er en individuell prosess, uten oppskrift, men kan vi vise til noen stier som andre har gått opp? Velkommen til Spor av mestring, en podkast i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse. Mitt navn er Hilde Blindheim Børve og jeg er spesialrådgiver og har i mange år jobbet med pedagogikk i en helsekontekst.

I denne episoden samtaler Hilde med Bjørn Hval, som jobber som sykepleier ved Smertesenteret ved St. Olavs hospital, om hans reise som sykepleier.

Bjørn var ferdig utdannet i 1979. Han jobbet først 10 år som anestesisykepleier og ble da klar over hvor mye det betyr å møte pasienter. Også de som skal opereres, spesielt de som var våkne under operasjonen. Han fikk da stor interesse for å hjelpe folk med hvordan vi er ved siden av pasienten – når vi møter pasientene. Så fikk han dårlig hørsel og operasjonsstuearbeid ble uhensiktsmessig. Det gjorde at han så seg om etter annet arbeid. Smertebehandling var aktuelt på 80- og 90-tallet, og han fikk jobb innen dette. Siden har han vært i det feltet.

Smertebehandlingens reise

Han forteller at det har vært en reise i smertebehandling. Det er omfattende endringer som har skjedd underveis, og han har vært med på utviklingen. Det ønsker han å formidle noe om og setter pris på muligheten i denne podkasten.

–Du har lang fartstid med smertepasienter og har gjort deg noen erfaringer. Du nevner 80- og 90-tallet, kan du ta oss tilbake og fortelle litt om smertebehandlingen dere ga på den tiden? spør Hilde.

Bjørn forteller at det var nesten utelukkende medikamentell behandling og andre tekniske måter å behandle smerter på, med blokader og tilsvarende. Det var det som var fremtiden, ble det sagt den gangen. Smerter skulle være lett å fikse, ble det sagt. Det å hjelpe folk til å redusere og bli kvitt smertene var det som ble sett på som mulighetene, som det medikamentene, blokader og tekniske ting kunne gjøre. Det ga dem mot til å stå på. Bjørn visste at det var krevende å jobbe med smerter, han så kolleger som jobbet alene og hvor krevende det var. De ble slitne og sluttet etter kort tid. Han skjønte ikke helt det, men skjønte mer da han selv begynte med smertebehandling – hvor krevende det var. Bjørn forteller at han opplevde at pasientene kom og ønsket at han skulle hjelpe dem med å redusere eller bli kvitt smertene. De jobbet sammen med legene, de gjorde mye legearbeid og det var medikamenter som ble prøvd ut, blokader som ble brukt og de stakk nåler i muskulatur for å få lindret smerter på den måten. Lokalbedøvelse ble brukt i mengdevis. Pasientene var takknemlige og takket for hjelpen. Senere ba de om å få komme tilbake, og da var ting blitt verre.

–Det er jo betenkelig, tenker jeg – at jeg som helsepersonell skulle hjelpe folk og så ble de verre av det, sier han. Det var virkelig et tankekors for meg. Og noe som førte til at både jeg og legene jeg jobbet med måtte begynne å tenke på en annen måte. For hvordan kunne vi hjelpe pasientene på en annen måte. Det åpnet for at mestring ble del av smertebehandlingen. Det var en bitteliten del den gangen da det begynte, men det var det som helt klart fikk meg til å fortsette i 30 år med dette arbeidet.

–Så det vil si at dere ikke bruker medikamenter i særlig stor grad? spør Hilde

–I liten grad nå, sier Bjørn.

Bjørn forteller at vi har lært å skille mellom akutt og langvarig smerte. Helsepersonell vet hvor viktig medikamenter er ved akutt smerte og hvor uheldig det er å bruke medikamenter til folk som skal leve lenge med smertene sine. Ved kort forventet levetid, da tenker en at det må være full anledning til å bruke medikamenter som hjelper. Men når folk skal leve lenge med smertene, blir medikamentene mer et problem enn hjelp. Ifølge Bjørn er det det som snakkes om i dag.

–Før ble vi slått i hjel med «hva er det dere jobber med hvis dere ikke skal hjelpe folk med smertestillende medisin – det må jo være det som må være måten å hjelpe folk som sliter med smerter?» Da er det litt tungt å si at det er ikke det. Det er dårlig hjelp. Da kreves det veldig mye informasjon, både til befolkningen og til de pasientene som vi møter, og pårørende. At vi informerer på en måte som gjør at det forstås og ikke oppleves som en avvisning, forteller Bjørn.

–Disse pasientene har ofte opplevd mange skuffelser og prøvd alt mulig før de kommer til Smertesenteret. Da forteller de at dette er siste mulighet til å finne noe som kan hjelpe dem. Det er mange sterke møter med folk som har vært lenge i et fortvilt løp, som hele tiden prøver nye ting og hele tiden blir skuffet. Det hjelper en liten periode, og så er det tilbake igjen.

Er det sånn verden er?

–Det høres krevende ut sier Hilde, som har lyst til å gå tilbake til pasientene på 80- og 90-tallet som utviklet en avhengighet. Hvilke tilbud har de fått i sin avhengighet?

–Vi har sett så mange som har vært fortvilet for de tør ikke å slutte. Redselen for å få sterkere smerter er den første tanken som dukker opp. Derfor har vi måttet erfare dette gjennom det å hjelpe noen av vanedannende medisin, svarer Bjørn.

Han forteller videre at pasientene opplevde at smertene ikke ble noe verre. Smertene endrer seg ikke så mye, men andre ting endrer seg. At det er det kognitive som ofte hemmes av langvarig bruk av disse medisinene. Det kognitive kommer tilbake og de kommer mer i kontakt med følelsene sine, blir mer oppmerksomme. Mange sier «er det sånn verden er? Min verden har ikke vært sånn på år og dag.»

–Å oppleve det er positivt for folk. De ser også at det å bruke sterke medisiner over lang tid blir en avhengighet, en måte å opprettholde livet og hverdagen.

Bjørn har sett at det mange opplever når de trapper ned er at kreftene ikke er det samme som før, og det er det mange som ikke tenker over. Bjørn og kollegene har heller ikke vært klar over hvor stor rolle dette spiller før nå når de hjelper folk med nedtrapping. At dette er en slags doping for kroppen. Den hjelper folk til å bruke mer krefter enn kroppen har.

–Så den går på reservetanken løs, sier Hilde.

–Ja, den gjør det. Den får folk til å stå på, svarer han.

Mange opplever en tvil om at livet kanskje var enda bedre før de trappet ned, for da fikk de en boost hver dag når de tok medisinen; da klarte de å gå på jobb, håndterte jobben og klarte oppgavene hjemme. Noen pasienter forteller at de var et rivjern, de fikk til alt, var supermennesker. Det er betenkelig hva folk føres inn i når de starter på sånne medisiner.

–Det har gitt meg mye dårlig samvittighet, når jeg møter folk som jeg egentlig har bidratt til at har kommet inn i det, reflekterer Bjørn.

–Som du trodde du hjalp, sier Hilde.

–Som jeg gjorde med beste hensikt, for jeg trodde at dette var en grei måte å behandle smerte på. Så førte det folk inn i ganske dårlige mønster, svarer Bjørn.

–Dette høres veldig tøft ut, å ha jobbet i og jobbe videre i, sier Hilde.

–Ja, det er klart – å møte folk og være ærlig. Som terapeut, som jeg som sykepleier ofte føler meg som, det er å være ærlig og si at jeg virkelig vil hjelpe deg på en annen måte enn jeg har gjort så langt. For jeg tror det jeg har gjort så langt, er å være med å vedlikeholde smertene dine og en dårlig livskvalitet. Men hvis du er villig til å prøve noe nytt, kan vi hjelpe deg bort fra medisin og til et liv som er rikere. Kanskje smertene er der, men du klarer å møte dem og være der på en ny måte. Da er vi i mestringsfeltet igjen.

Brukermedvirkning

–Da lurer jeg på, nå er det ikke alle som har kommet i en situasjon hvor de har blitt avhengige, men du møter nye smertepasienter som du nå tilbyr noe annet enn smertelindring. Hva blir de møtt med i dag, lurer Hilde på.

Bjørn forteller at de ofte møter pasientene med å spørre «hva er det du ønsker, og hva er det du forventer når du kommer til oss som jobber med smertebehandling?»  Det er et utgangspunkt og handler om brukermedvirkning. Hva ønsker pasienten, og hvordan kan vi møte den forventningen?

–Det er viktig, sier Bjørn. Hvis vi får introdusert mestring som første tiltak i stedet for noe som kom etter alt annet var prøvd, sånn som vi opplevde for 20-30 år siden. Da var mestring bare noe som ble tatt frem når alt annet var prøvd. Mens nå er det det første vi tenker på. Da blir det en helt annen måte å introdusere det på og gi folk et valg når vi nå møter folk uten å tilby medisiner. Men det er sjelden, bare de pasienter som prinsippfast har bestemt seg for at de ikke ønsker medisiner. De ber om å få hjelp til å leve med smertene de har.

–De aller, aller fleste som kommer til oss har prøvd medisiner. Og enten tror at de må fortsette med det, eller ønsker å komme bort fra det. Det er på en måte to forskjellige måter å møte disse pasientene på. Det er i hvert fall himmelvid forskjell på hvordan de møtes i dag sammenlignet med på 80- og 90-tallet.

På spørsmål fra Hilde om hvordan de møter pasientene med mestringsperspektivet og hvilke tilbud de gir til smertepasientene, forteller Bjørn at de jobber tverrfaglig. Tverrfaglig arbeid var noe de fant ut tidlig på 90-tallet at var viktig for pasientene og for at de på feltet skulle føle at de jobbet på en god måte. For det å stå alene med vanskelige ting kan være veldig slitsomt. De så tidlig at det var det som fikk de tidligere kollegene til å gi opp og slutte, for de stod alene om ting. I dag møter pasientene et tverrfaglig team, ofte bestående av lege, psykolog og fysioterapeut, som er standardpakken. Sykepleiere blir ofte koblet inn når det er snakk om ekstra kompliserte pasienter som trenger ekstra oppfølging og ekstra i forhold til samhandling med fastlege og førstelinjetjeneste.

–Vi har ikke kapasitet til å ta oss av all behandling. Vi må også føre folk tilbake til noe i førstelinjetjenesten som er bra. Det har vi også fått bedre rutiner på, forteller Bjørn.

Det som pasienten møter først kalles utredning, men det er en kartlegging av ulike faktorer de har med seg og hvordan kan vi se fremover herfra. Han forteller videre at mange er skeptiske til å møte psykolog for de tror at psykologen bare skal finne ut at det er noe galt med hodet. Det handler også presentasjonen de gjør, at de presenterer psykologen som smertepsykolog som skal finne ut hva det er smertene har gjort med livet til pasienten og hvordan se framover herfra. Det er noe helt annet enn å grave og finne ut årsaken til hvorfor livet har blitt som det har blitt.

–Vi prøver å begrense det til smerteproblematikk og hvordan hjelpe med smertene videre. Da er det klart at det er nyttig for mange å oppdage sammenhenger med at det man opplevde som barn og hele livet er med å bestemme hvordan man opplever livet sitt i dag, også smerter.

Bjørn forteller at de får alt inn i et perspektiv som er nyttig for veldig mange. Pasientene har ikke tenkt at det som har skjedd før har noe med dette å gjøre. Det å få kunnskap om sammenhengen her er et stort gjennombrudd for mange. Da roer pasientene seg mer i stedet for å jakte på noe som kan fjerne smerte, men heller ser om smertene i kroppen kan være med å fortelle de noe. Dermed bygger de mestring. Det å mestre betyr å vokse, bli bedre i stand til å ta vare på eget liv.

–De oppdager noe i eget liv. Det ser vi ofte i slike prosesser – at det skjer noe inne i folk slik at også smertebildet endrer seg, forteller Bjørn

–Det må være fasinerende å være vitne til dette, sier Hilde.

–Ja, det er det! Vi ser ofte gylne øyeblikk, magiske ting som skjer. Jeg hører ofte pasienter si i ettertid «da du stilte meg det konkrete spørsmålet, så kjente jeg at det skjedde noe med meg». Når jeg tenker tilbake på det, kan jeg av og til merke at dette var et viktig spørsmål, men av og til er jeg ikke klar over det før jeg blir minnet på det etterpå – at det var et viktig spørsmål for at pasienten begynte å tenke nytt. Det var et vendepunkt. Det er sterkt å oppleve som menneske og medmenneske, at jeg kan hjelpe folk ved å stille gode spørsmål. Jeg tror det er noe av det som har vært drivkraften min, at jeg stadig opplever ting som er avvikende fra det jeg trodde og lærte i grunnskolen, og som anestesisykepleier også, at det er medisiner vi håndterer ting med. Men det å bruke seg selv som menneske og komme tomhendt – det er utviklende for deg!

Tverrfaglige team

–Du beskriver det tverrfaglige teamet. Vil det si at pasientene møter hver profesjon enkeltvis, eller sitter dere sammen i gruppe eller individuelt? Hvordan foregår det, lurer Hilde på.

Bjørn forklarer det tverrfaglige teamet og arbeidet som gjøres med at i utredningsfasen møter pasienten én og én. Ofte blir det en oppsummering etter de 3-4 møtene der teamet konkluderer sammen med pasienten, og de prøver å få med fastlegen på den møtet. De har jobbet mye med videomøter for å få med fastlegen som er en viktig brikke i pasientens videre liv. Da konkluderer de på hva de har gjort så langt, hva de har funnet ut. Det blir tatt en avgjørelse om pasienten skal få et tilbud hos oss ved Smertesenteret eller om de skal finne et tilbud i primærhelsetjenesten. Det er noe av det som foregår i den fasen.

–Hvis pasienten får tilbud hos ved Smertesenteret får de enten et gruppetilbud eller individuelt tilbud, og da skal det være minst to terapeuter i forløpet. Det skal være tverrfaglig, med psykolog og fysioterapeut eller sykepleier og fysioterapeut. Dette avgjøres etter pasientens behov. Da følger de pasienten over en viss tid. Vi kan gi et tilbud på for eksempel seks måneder, så oppsummerer de og tar et nytt møte for å se hva vi skal gjøre videre, forteller Bjørn.

–Vi ser helst at pasientene selv skal klare seg selv. Det er det som er målet vårt. Det gjør vi hvis pasienten opplever at det blir lettere å håndtere ting, og det blir en bedre prosess der pasienten har tatt gjennomført endringer og fått hjelp av oss til det.

Leve med den kroppen en har

Hilde er videre nysgjerrig på gruppetilbudene som Smertesenteret tilbyr og lurer på hva slags system de har for det.

Bjørn svarer at de nå er i en forskningsstudie som sammenligner tre metoder som de har holdt på med. Nå er det systematisert, og det er en multisenterstudie som foregår i Oslo, Bergen, ved Smertesenteret og i Tromsø. Der sammenlignes tre metoder for å drive gruppebehandling. Av de tre er ACT ny, eller ny i Norge, Acceptance Commitment Therapy, som handler om verdier, aksept og tankeprosesser, det å hjelpe folk videre med den kroppen de har. Det er en måte å prøve å hjelpe pasienten til å leve i den kroppen de har, uten å fjerne smertene, men finne ut hva smertene betyr for livet nå og hvordan jobbe fremover nå.

–Så aksept ligger i bunn for å gå videre, oppsummerer Hilde.

–Ja, nettopp.

Bjørn forklarer videre om et av forløpene i studien med ACT som også involverer oppmerksomhetstrening. I denne andre gruppa er oppmerksomhetstreningen lagt mye mer vekt på. Noen kaller det bare mindfullness, noen kaller det oppmerksomhetstrening. Men det er å få treningsoppgaver mellom møtene som foregår én dag i uka, fire timer. Som kan bidra til at man trener hjernen på å være oppmerksom på alt, ikke bare de sterkeste som krever oppmerksomhet. Smerte er noe som krever mye oppmerksomhet. Det å trene på å legge merke til andre ting enn smerter er nyttig for å komme videre i gode prosesser. I denne studien er det også lagt inn MR-undersøkelser for å se på endringer i hjerne når pasienten har gått gjennom intensiv oppmerksomhetstrening.

Den tredje gruppen er som en mer tradisjonell skolegruppe, eller læringsgruppe, med undervisning og refleksjon rundt temaer. Men som ikke er spesielt prosess-styrt. Studien går på å sammenligne disse tre metodene.

–Vi er nå midtveis i studien, så det vil ta tid før resultatene kommer. Vi håper å være ferdige med gruppene i 2023, og så skal det bearbeides og jobbes mye med etter det, forteller Bjørn.

–Hvordan erfarer du at pasientene opplever å bli møtt av dere med mestringsperspektivet, spør Hilde.

Bjørn har inntrykk av at det er mye mer aksept hos pasientene å bli møtt med dette nå. Interessen for det er mye større. Han forteller at mange er skeptiske til å begynne med medisiner, nettopp fordi det er mye fokus på det i media. At medisiner ikke løser problemer så godt, og at avhengighet er et problem. På 90-tallet ble det sagt at avhengighet ikke var et problem så lenge man hadde smerter. Det har man nå erfart at avhengigheten kommer uansett, den overtar og blir hovedfokus. Dette har hjulpet med å få lettere innpass for mestringsmodellen hos pasientene.

–Opplever du at ved å gi kunnskap om både smerten og om livet, så gir det en annen håndtering, lurer Hilde

–Ja, absolutt. Det har bare blitt sterkere og sterkere, ikke bare for meg, men også at andre opplever det. Jeg husker godt en pasient som sa til meg, og det er mange år siden, at han hadde lært seg en ny regle, og den var «Læring, mestring og bedring. Det vil si at når du lærte meg ting, så hjalp det meg å mestre hverdagen min på en ny måte. Og etter det har jeg opplevd at både livet mitt og smertene har blitt bedre. Og når jeg kom til deg, så husker jeg at jeg sa til deg at jeg måtte bli bedre av smertene før jeg kunne begynne å leve på nytt og ta tilbake livet mitt». Og det møter vi ofte – at pasienten har sett livet på vent, og at noe må redusere smertene før man kan begynne å leve igjen. Det er en bøyg å komme over, men det er mye lettere å snakke om dette i dag enn for 20-30 år siden.

–Nå kan du jo også vise til mer erfaringer som du kan fortelle om, sier Hilde.

–Ja, absolutt, og kunnskap er med på å kunne bidra til at folk mestrer bedre, men ikke nødvendigvis. Jeg har møtt mange som har vært på mange kurs og lest bøker og ditt og datt, men ikke blitt bedre. Nettopp fordi de ikke klarer å omsette all kunnskapen de har til eget liv og hverdag. Det er ikke kunnskapen alene, men hvordan den brukes i hverdagen som er viktig, svarer Bjørn.

–Tror du det er disse gruppene som bidrar til disse oppdagelsene i stor grad. Det å høre andres erfaringer og gå på kurs i åtte uker, hele prosessen, at det gjør noe, spør Hilde.

–Det er en bevisstgjøring på hva slags liv de har levd og hva slags mønster de opprettholder. Vi snakker mye i dag om opprettholdende faktorer. Hva er det som opprettholder, og hvordan kan du bryte mønster? Hvordan kan du stå opp om morgenen og gå en tur i stedet for å legge deg på sofaen. Det er en enkel ting som høres banal ut, men det kan være så viktig for å endre på noe i hverdagen som gjør at folk oppdager noe i seg selv.

-Helt avslutningsvis, hvordan skal helsepersonell få denne kompetansen, for å jobbe hos dere og jobbe med smerte, spør Hilde.

–For å ta utgangspunkt i meg selv, så tror jeg det meste av dette har jeg lært i min praksis og i min kontakt med pasienter og ved å jobbe tverrfaglig med andre som også er opptatte av å hjelpe folk på denne måten. Hvis man har en kultur for å snakke om både hvor vanskelig det er å være terapeut når man ikke har noen kokebok å vise fram og en metode som er evidensbasert og virker for alle, det er da man virkelig får oppleve at det kurset man gikk  ga mye kunnskap, men det er første når du prøver å gjøre det og møter pasienten med en holdning om at man ikke har noe løsning, men jeg kan hjelpe deg til å finne løsningen, nøkkelen, for den tror jeg du har selv, men har ikke funnet den enda.

Han forteller videre at det er slike metaforer gjør det virkelig spennende for pasienter å være med på en prosess der de leter sammen.

–Jeg bruker ofte å si at folk som sier at jeg ikke er god nok på det – du blir aldri god nok hvis du skal vente på det! Du må begynne i dag, å trene på å ikke ha de gode løsningene. Trene på det og øve på det og utvikle deg på det. Det å bli god på det basale i faget vårt, vi som skal jobbe med mennesker, det å møte mennesker – det er det som er viktig – å inkludere dem heller enn å skyve dem fra oss. Vi har lett for å si nei til det vanskelige, snu i døra ved vanskelige spørsmål og skylde på at vi har det travelt. Da har vi ikke tatt den muligheten vi hadde. Så det å se på enhver situasjon som en mulighet til å hjelpe en person litte grann videre, uansett hvor lite det er du har å bidra med, så er det verdifullt.

Hilde takker Bjørn for å ha delt av smertehistorien tilbake til 80-tallet, sin kunnskap og sine holdninger.

[Jingle/Outro]

–På gjenhør til nye samtaler om spor av mestring.